柳叶刀权威发声：临床肥胖的定义与诊断标准，彻底改写！

发布日期：2025-01-24 21:00浏览次数：

2025年1月14日，《柳叶刀糖尿病与内分泌学》(The Lancet Diabetes & Endocrinology) 发布了其关于临床肥胖定义和诊断标准的委员会。该委员会承认该领域的障碍和知识差距，改变了我们对肥胖的看法。通过提供新的定义和诊断框架，委员会确定了肥胖何时是风险因素（临床前肥胖），何时代表一种独立的疾病（临床肥胖）。

该委员会由Francesco Rubino教授（英国伦敦国王学院）领导，其诞生于这样一种认识，即尽管肥胖影响了世界近八分之一的人口，但全球尚未就肥胖的分类和定义达成共识。肥胖者有不同的健康特征和需求，但通常被讨论为一个单一实体，由一个单一参数（BMI）定义，或者根本不讨论。5年前，该杂志的编辑与Francesco Rubino之间的初步对话导致了委员会的成立——这是一个真正的合作努力，包括来自高收入、中收入和低收入国家的56名主要专家，他们代表了广泛的专业知识。这种合作涉及定期会议，在此期间，分享了各种意见、想法和生活经验，以推动委员会向前发展。该委员会于2022年3月在该期刊页面上正式宣布，获得了好评和兴趣，在发布时，该委员会已获得75多个国际医疗组织的认可，该组织在肥胖和护理受影响者方面有利害关系。

英国伦敦国王学院

Francesco Rubino

新的循证定义将“临床肥胖”（一种由过度肥胖直接引起的慢性系统性疾病状态）与“临床前肥胖”区分开来，这是一种过度肥胖的情况，没有当前器官功能障碍或日常活动限制，但未来健康风险增加。鉴于BMI的局限性，委员会除了BMI外，还使用其他体型测量（腰围、腰臀比或腰高比）来定义肥胖状态。

平等获得护理仍然是一个重要的全球问题，因此，从一开始就至关重要的是，委员会提议的变革可以在一系列环境和地点使用和应用。BMI是基准，因为它易于使用，不需要昂贵的资源，因此对体型的新测量应该同样容易进行。尽管如此，对肥胖症进行更深入的医学评估的必要性可能会增加医护人员的工作量和时间压力，并因此增加成本。然而，继续使用目前不准确的诊断框架可能会给卫生系统和肥胖者带来更大的负担和成本。

实施这个新的诊断框架应该为更易于获得和有效的肥胖管理打开大门。现有的获得护理（即手术或药物治疗）的政策是不够的，应该更新为最需要这些干预的个人的具有成本效益的优先次序。对于那些被归类为临床前肥胖的人来说，降低风险将是一个关键的优先事项。风险较低的人可能主要通过改变生活方式来管理；然而，需要进一步努力来识别那些可能需要医疗干预的风险更高的人。

这种对肥胖的重新构建如何改变我们对这种疾病的流行病学的了解？首先，目前关于肥胖流行率的流行病学数据完全依赖于BMI，必须更新，以反映肥胖作为一系列医学表现。对现有数据库的初步审计已经在进行中，并表明大量肥胖者不符合临床肥胖的标准。然而，这些分析受到使用历史、不完整的数据的限制。因此，数据库必须包含个人医疗保健状况的更全面情况。此外，将临床肥胖分层为不同的亚型有很大的空间，可能基于其临床表现或病理生理学，这应该能够更好地管理和理解。

采取一种新的、更精确的方法来识别肥胖症和改变社会观念将需要时间和精力，但这些建议的核心是改善肥胖者的生活。我们现在有机会转变肥胖护理，从将个人视为单一标签的系统转向识别每个人独特健康和需求的系统。

附：

委员会建议：临床肥胖的定义和诊断标准

该委员会的结论和建议是通过对证据和观点的广泛讨论，以及正式的共识发展过程得出的，以产生专家组内最强多数支持的建议。所有定义、建议和诊断标准都是在专家组内以一致或接近一致的共识达成一致的。表1-3列出了所有基于共识的结论和建议，每个结论和建议都有其相关的一致程度。成人、儿童和青少年临床肥胖的诊断标准在图6和图7中概述。

表1：共识陈述：定义和建议

表2：共识声明：成人、青少年和儿童临床肥胖的诊断标准

表3：共识陈述：目前的知识差距和未来的研究重点

图6：成人临床肥胖的诊断标准 eGFR=估计肾小球滤过率。

图7：儿童和青少年临床肥胖诊断标准

该委员会的结论也得到了全球众多组织的审查和认可，这些组织代表着不同的医学专业和患者群体（附录2第2-3页）。

在这里，我们讨论了这些结论和建议对临床实践和政策的影响。

肥胖是一种疾病

该委员会的工作侧重于一个实际（和可解决的）问题：肥胖是否可以直接导致慢性疾病，而与其他肥胖相关疾病的存在无关？要确定肥胖本身是否是一种疾病，人们首先需要知道过度肥胖是否会直接诱发器官功能障碍，以及由此产生的疾病是什么样子的。

肥胖症的定义

有客观证据表明，肥胖可以通过直接诱发几个器官和组织功能障碍来引起疾病。然而，我们认识到，肥胖对所有受影响者来说意义不相同。并非每个过度肥胖的人都患有持续的疾病；一些肥胖者可能能够长期保持器官的正常功能，并在很大程度上保持健康。此外，过度肥胖可能是其他疾病的征兆或许多药物的副作用。因此，肥胖是一种异质性疾病，肥胖表型不一定反映持续的疾病。BMI和人体测量措施不提供有关正常生活活动的器官功能或限制的信息；因此，它们不允许在个人层面上区分健康和疾病。出于这个原因，肥胖的人体测量指标只能作为未来肥胖相关疾病或死亡率的风险的衡量标准，而不是持续的疾病。根据目前的知识，肥胖引起的疾病只能通过器官功能异常的临床表现来定义。

因此，委员们同意，有必要重新构建肥胖，以反映这种情况的复杂性和异质性，并更好地描述其对健康的影响，包括肥胖作为过度或异常肥胖的直接结果导致疾病的能力。我们将这种疾病定义为临床肥胖，并提出诊断的客观标准。

肥胖和原因以及健康影响的一般定义

本委员会提出的肥胖的优化定义——肥胖的特点是过度肥胖，有或没有脂肪组织分布或功能异常（表1）——澄清了过度肥胖是肥胖的必要条件。身体脂肪分布、功能或两者兼而有之的异常可能是肥胖的一部分，在识别肥胖对健康的影响方面发挥着重要作用，特别是由于它们与代谢功能障碍的联系。然而，在没有过度肥胖的情况下，仅这些的存在不足以满足肥胖的定义。然而，肥胖可能存在脂肪分布或脂肪组织功能不正常的情况下。因此，异常的脂肪分布和功能可以表征肥胖的亚型，但肥胖（即过度肥胖）也可能存在，尽管脂肪分布和功能正常。

这种澄清使我们能够将肥胖与其他脂肪组织疾病区分开来，如脂肪营养不良症，脂肪组织功能和沉积异常在没有肥胖的情况下会导致代谢疾病。委员会还认识到，肥胖的原因是多因素的，承认它们仍然不完全理解，这反映了复杂因果关系和病理生理学的科学证据，与肥胖只是生活方式问题的广泛、简单化概念形成鲜明对比。

临床和临床前肥胖的定义

过度肥胖会直接诱发疾病（即临床肥胖），此外还是其他疾病和状况的预兆（即健康风险）。与其他慢性疾病相似，临床肥胖是由过度肥胖直接诱发的器官、整个机体或两者的功能改变造成的。

临床肥胖的定义（表1）填补了一个重要的概念差距，并为肥胖提供了独特的疾病学身份，由疾病的客观证据定义，而不仅仅是物理表型。

虽然在生物学上应该将肥胖视为一个连续体，但健康和疾病通常（也必然）被定义为临床层面上不同的二分法状况。因此，我们务实地将临床肥胖与临床前肥胖区分开来，分别基于器官功能有无症状改变或个人进行日常活动的能力受损。实际上，这种重新构建提供了一个具有医学意义的机制，为诊断、临床决策以及重要的是医疗保健政策提供信息。

临床肥胖的诊断应该与其他慢性病诊断具有相同的含义。因此，被诊断出患有临床肥胖的患者应该及时、公平地获得综合护理和循证治疗。

本委员会对临床前和临床肥胖的表征并不是为了在疾病状态和非疾病状态之间或同一疾病过程的不同生物阶段（即疾病前期和疾病）之间划清界限。因此，尽管临床肥胖一词表示一种疾病，并可以被视为一种疾病状态，但临床前肥胖与疾病前期状态并不等同于疾病前期。这种差异是因为临床前肥胖（肥胖表型）是一种异质性疾病：它可能代表临床肥胖的早期阶段（在这种情况下可能是疾病预先症状态），一种直接影响器官功能的倾向较低的物理表型，或其他疾病或药物副作用的迹象。从临床前肥胖到临床肥胖的可能性和进展速度尚不清楚，需要调查。因此，临床前肥胖会带来可变的风险（取决于年龄、种族、家族倾向、身体脂肪分布等），以发展与肥胖相关的疾病、临床肥胖本身或两者兼而有之。出于这个原因，临床前肥胖患者需要随着时间的推移监测他们的健康状况，并可能需要适当的干预来降低个人风险（见临床前肥胖管理部分）。

重要的是，临床前肥胖的含义与超重或前肥胖（定义为25·0-29·9 kg/m2的BMI）不一致。事实上，临床前肥胖的定义意味着确认过量肥胖（而不仅仅是BMI的超重水平）以及对保存器官功能的临床评估。然而，由于BMI会低估过度肥胖，一些传统上被归类为超重或前肥胖的人可能患有临床前或临床肥胖。

由于健康或疾病不仅由代谢异常来定义，临床前和临床肥胖与之前提出的代谢健康或代谢不健康肥胖的区别不一致。一方面，临床前肥胖实际上被定义为没有任何实质性的器官功能障碍（而不仅仅是代谢异常）。另一方面，临床肥胖可以在没有代谢功能障碍的情况下出现，例如，如果存在其他非代谢功能障碍，如心血管、呼吸或肌肉骨骼功能障碍。

合并症、并发症和肥胖相关疾病的定义

当与肥胖有关时，合并症、并发症和与肥胖相关的疾病等术语通常被不恰当地视为同义词。为了促进语言的标准化，以及与其他医学领域使用此类命名法的一致性，我们将合并症与并发症和肥胖相关疾病或障碍区分开来（表1）。合并症一词只能用于指代与肥胖并存的疾病和状况，因此可能会使患者管理复杂化，但不是由肥胖引起的或促进的。我们将肥胖相关疾病定义为存在合理因果关系的其他疾病，或至少存在明确的病理生理重叠或相互作用（例如，2型糖尿病和某些形式的癌症）。虽然并发症一词广义上是指使疾病或干预复杂化的任何进一步不良事件，但在疾病的背景下，该术语最常表示器官或器官系统功能障碍的恶化。例如，肺炎可能是流感引起的上呼吸道系统变化的并发症，失明可能是糖尿病引起的视网膜病变的并发症。同样，我们建议临床肥胖的并发症应指器官功能障碍或末端器官损伤的恶化（例如心脏病发作、中风和肾衰竭）。

临床肥胖的缓解

我们对临床肥胖缓解的定义在概念上与其他疾病的临床缓解的想法相似（表1），与目前糖尿病缓解的定义非常相似。

临床肥胖是由临床表现的存在来定义的；因此，缓解应通过解决此类表现来定义。可以合理地假设，解决临床肥胖症状（即恢复正常器官功能）应该对个人的疾病体验和生活质量产生积极影响。临床肥胖的缓解是否也与未来发展为终末器官损伤或临床肥胖并发症的可能性降低相吻合尚不清楚。需要研究来调查各种肥胖治疗的缓解可能性和频率及其对预后的意义。需要注意的是，对于2型糖尿病和其他慢性疾病，临床肥胖的缓解并不等同于治愈。

然而，临床肥胖的缓解或改善应该代表一种新型的肥胖治疗结果，这可以说比减肥本身更有意义。

肥胖状况的临床评估

肥胖是由过度肥胖来定义的。因此，为了进行临床评估，有必要验证过度肥胖，以确认肥胖状况。由于BMI可能会高估和低估过度肥胖的存在，特别是在用于定义肥胖的传统阈值附近，我们建议通过至少一种额外的人体测量（例如，腰围、腰臀比或腰高比）来验证肥胖状态，或者在可能的情况下，直接测量脂肪质量（例如，通过DEXA或生物阻抗；表1）。这种方法大大降低了，但并没有消除错误分类的风险，以及肥胖状态的过度诊断和诊断不足的风险。

在实践中，在BMI筛查得出或高于公认的年龄、性别或国家肥胖截止值的人中，获得至少另一种过度肥胖的人体测量可以减轻过度诊断肥胖的风险，特别是在运动员或瘦体重增加的人中。然而，对于BMI值接近但低于肥胖截止值的人来说，直接脂肪测量（如果可用）或使用与过量肥胖一致的其他两种人体测量措施可以确认肥胖状况，无论BMI如何。同样，出现临床肥胖典型表现的人的BMI值可能低于建议的截止值，应通过替代测量来勤奋地评估是否存在过度肥胖。

对于所有人体测量，如BMI，我们建议使用适合年龄、性别和种族或国家的验证方法和截止点（见附录2，第13-15页）。

虽然肥胖错误分类的风险与BMI非常高（例如，>40公斤/平方米）的人不太相关，但根据目前的知识，很难推荐特定的BMI阈值来验证不同年龄、种族或健身水平的人的过度肥胖。然而，在BMI非常高的人中，可以合理地假设肥胖状态，从实用上消除了对多种人体测量措施进行耗时评估的必要性。

临床肥胖诊断的原则

临床肥胖的定义意味着肥胖表型与肥胖导致的持续疾病的客观和具体证据相结合（表1）。因此，临床肥胖的诊断需要通过满足人体测量标准（人体测量成分）以及一个或多个组织或器官系统功能异常的迹象或症状、日常活动的实质性（年龄调整）限制或两者兼而有之（临床成分）来确认肥胖状态。日常活动的局限性应反映肥胖对流动性、其他日常生活基本活动（例如洗澡、穿衣、上厕所、禁欲和进食）或两者的具体影响。日常生活活动的年龄调整限制需要通过评估肥胖和其他原因（包括年龄本身）的相对作用来进行鉴别诊断的过程。

临床肥胖的诊断标准

成人、儿童和青少年临床肥胖的拟议诊断标准详见表2，并概述如图6和图7。

重要的是，临床肥胖的所有诊断标准都假设排除了器官功能障碍或体征和症状的明显其他原因。与其他慢性疾病的诊断相似，临床肥胖的诊断标准不包括临床肥胖的所有可能的临床表现或并发症。

这种方法旨在为检测疾病（即一个或多个器官的异常生理功能）和此类疾病的特异性提供强大的灵敏度，这些疾病是由肥胖引起的（通过排除其他明显的原因）。

与诊断其他疾病时使用的原则类似，本委员会的临床肥胖诊断标准仅包括器官功能的个体变化，而不是疾病本身。本委员会建议的标准是传统上用于评估肥胖对健康影响的方法的关键区别。肥胖和健康保险政策的传统分级和评分系统通常包括器官结构或功能的个体变化（例如，MASLD）和它们本身的疾病（例如，2型糖尿病、骨关节炎和癌症）——所有这些都被错误地称为合并症或并发症。虽然这些方法有优点，因为它们反映了个人的整体健康状况和未来死亡的风险，但它们隐含地缺乏作为肥胖本身的疾病诊断方法的特殊性。每一种疾病都有其独特的病理生理学、临床表现、演变和预后。因此，使用疾病状态作为另一种疾病的诊断标准在逻辑上是矛盾的，也会破坏鉴别诊断，因为它将使疾病无法相互区分。

这个问题是委员们的一个重要讨论点，特别是关于将2型糖尿病作为临床肥胖的可能诊断标准。2型糖尿病与肥胖密切相关，传统上它被用作肥胖的临床效果和严重程度的标志，它是肥胖治疗算法和获得肥胖护理政策中使用的标准。然而，2型糖尿病与高血糖不同，高血糖是代谢集群的组成部分之一，我们建议作为临床肥胖的诊断。

虽然2型糖尿病的诊断目前是基于高血糖作为单一的生物标志物（HbA1c或血糖），但这种诊断反映了一种以自身病理生理学和独特的临床表现（例如疲劳、多尿和多食症）为特征的疾病状态。然而，重要的是，2型糖尿病是一种高度异质性疾病（一些研究表明可能存在多种亚型），因此，其病理生理学可能包括与肥胖直接相关的疾病机制。在这种情况下，将2型糖尿病（作为一种疾病）纳入临床肥胖的诊断标准将降低特异性，并可能包括与过度或异常肥胖有关的糖尿病亚型。

与上述原则相一致，过度肥胖对参与新陈代谢的器官系统的影响可以通过一组反映胰岛素抵抗和异位脂肪积累的下游影响（肥胖的典型发病机制）的生化改变来实用地检测，并具有足够的特异性。本委员会建议的肥胖诊断代谢标准包括糖尿病和非糖尿病高血糖水平、高甘油三酯浓度和低高密度脂蛋白胆固醇。

对于任何其他慢性疾病，并非所有可能的临床肥胖临床表现都发生在同一个人身上，不同的临床表现对生活质量和预后有明显的影响。因此，临床肥胖是一种系统性和异质性疾病，其严重程度和预后范围很广。临床肥胖的分期，以反映诊断标准对生活质量和预后的相对影响，超出了本委员会的范围。未来临床肥胖的特定分期系统的发展可以进一步为临床决策和治疗的优先次序提供信息。

临床实践建议

应对确诊过度肥胖的人进行临床肥胖评估，以排除持续的疾病。临床肥胖的评估首先应包括对患者的病史进行彻底评估、体检和标准实验室测试（包括全血或全血细胞计数、血糖、脂质谱以及肾和肝功能测试）。病史和体检应包括对系统的审查，以调查是否存在可能表明临床肥胖的体征或症状。如果患者的病史、体检或标准实验室测试或其任何组合表明存在一个或多个肥胖引起的器官或组织功能障碍的可能性，则应酌情进行额外的诊断测试（图8；附录2第27-39页）。